viernes, 6 de julio de 2007

RECURRENCIA DE LAS VÁRICES

Reproducido con permiso del Dr. Ismael Pizarro Martínez. Profesor Agregado de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad de Chile, Profesor Asistente de Anatomía Normal, Universidad Católica de Chile, Jefe Equipo de Cirugía Vascular, Hospital del Salvador.

(En Poblete R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri Ed., Santiago, Chile, 1994: 787-93)


Las cifras sobre recidiva varicosa varían según el tratamiento efectuado (cirugía vs. escleroterapia), técnica quirúrgica empleada, duración del período de seguimiento, calidad del observador que realiza la evaluación y método para calificar el resultado obtenido. La mayoría de los autores reportan la evaluación a los 3 y 5 años.
El tratamiento quirúrgico obtiene los mejores resultados (Tabla I), pero las tasas de éxito decrecen en el tiempo.


















En una auditoría quirúrgica de una región del Norte de Inglaterra (1) se encontró que de 1.014 operaciones por várices efectuadas entre el 1º de Enero y el 31 de Diciembre de 1990, aproximadamente el 20 % correspondían a recidivas varicosas. No hay cifras nacionales al respecto, pero dada la frecuencia de ésta patología y el porcentaje de horas de pabellón empleados en ellas, la recurrencia que obliga a una reoperación es un problema socioeconómico real (2).
Operar várices se considera muy fácil, como el primer peldaño que cirujanos jóvenes deben escalar antes de acceder a cirugías más complejas. Es habitual que los enfermos se estudien superficialmente y que la intervención se efectúe sin la supervisión de especialistas. Ello redunda en errores técnicos que explican parte de la alta tasa de recidivas.
En 1961, Haeger reportó los hallazgos de 54 operaciones por recidiva varicosa (3). Sólo en 6 intervenciones encontró un tratamiento correcto del cayado de la safena e incluso en los restantes, en 2 casos encontró que la safena interna estaba intacta.
Para mitigar ésta situación, se requiere analizar el problema desde dos puntos de vista diferentes, como son la prevención y el tratamiento de la recidiva varicosa.

A. PREVENCIÓN DE LA RECIDIVA VARICOSA

1.- ESTUDIO PRE-OPERATORIO

El tratamiento quirúrgico está dirigido a extirpar los segmentos venosos superficiales insuficientes, o a desconectarlos del sistema venoso profundo.
Se pretende anular los reflujos de los sistemas safenos, o del profundo al superficial. Para ello es indispensable delimitar dichos segmentos, determinar la suficiencia de los cayados safeno-femoral y/o safeno-poplíteos y ubicar las perforantes insuficientes, si las hubiere. Esta información la proporciona el Laboratorio Vascular no invasivo mediante el uso de doppler bidireccional, neumopletismografía, fotopletismografía, pletismografía de strain-gauge, duplex y doppler color.
Mediante el duplex es posible efectuar un mapeo de las safenas que determine las posibles variables anatómicas que podemos encontrar. Kupinski y cols. encontraron en 1993 (4) que sobre 1.400 extremidades examinadas mediante dúplex para visualizar las safenas internas y externas había un sistema safeno único en el 67 % de los casos, un sistema doble completo en el 8 %, un sistema doble con cayado único en el 18 %, y un sistema doble con asa cerrada en el 7 % restante. La safena externa terminó en un 22 % de los casos en la vena femoral superficial distal, más arriba de la articulación de la rodilla (Figuras 1 y 2).


Figura 1. Modalidades de la safena interna en el muslo y tercio superior de la pierna (Kupinski y cols.). A) Safena interna única media. B) Sistema doble de tronco único. C) Sistema doble completo. D) Sistema único con asa cerrada 7 %). E) Sistema único dominante lateral.



Figura 2. Modalidades de la safena interna en la pierna (Kupinski y cols.). A) Sistema safeno único (en 65 % de los casos). B) Sistema safeno doble (35 % de los casos). C) Safena posterior (15 %).







Royle revisa en 1986 las variantes anatómicas del cayado de la safena interna (5) relacionadas con los errores más frecuentes cometidos en la ligadura de la unión safeno-femoral y de las colaterales del cayado (Figura 3). También insiste en la frecuente terminación alta de la safena externa, cuya ubicación en la cara posterior de la pierna es constante.

Figura 3: Variantes anatómicas del cayado de la safena que pueden originar confusión. A) Disposición normal en la pierna izquierda. B: Várices en una safena accesoria lateral dilatada que puede confundirse con una safena interna máxime si, como se ilustra, drenan en ella 1-2 colaterales.




Figura 3 C: Una safena accesoria medial dilatada que puede confundirse con una safena interna.
D: Ligadura de la safena interna distal a dos colaterales que pueden dilatarse posteriormente. Muñón largo del cayado.






Figura 3 E: Vena pudenda externa profunda que drena directamente en la femoral y no en la safena ( John P. Royle, Australia). F: femoral; SI: safena interna; SAL: safena accesoria lateral o tributaria ánterolateral; SAM: safena accesoria medial o tributaria pósteromedial; PES: pudenda externa superficial; CIS: circunfleja ilíaca superficial; ES: epigástrica superficial; PEP: pudenda externa profunda.








La safena externa está insuficiente en aproximadamente el 20 % de los casos de várices primarios (5). Debido a éste hecho, si se pasa por alto una safena externa incompetente, la recidiva varicosa es la regla.
Hoy es posible determinar con precisión la existencia de perforantes insuficientes mediante la fotopletismografía o la pletismografía de strain-gauge con ligaduras, y ubicarlas con bastante aproximación usando el dúplex. El doppler color facilita aún más su localización al visualizarse el reflujo a través de los cambios de color.
Es importante también la perforante de la cara interna del 1/3 medio del muslo, llamada de Hunter y capaz de ocasionar la recidiva varicosa si estando insuficiente, se la deja conectada a la safena interna o a un componente de un sistema safeno doble.
En la cara medial de la pierna se encuentran las perforantes superior, a 10 cm bajo la rodilla y la inferior, a 5 a 10 cm por sobre el maléolo interno, descritas originalmente por Dodd y Cockett (Figura 4). Más del 90% de las perforantes insuficientes se ubican entre éstos dos sitios, jugando un rol importante en los cambios tróficos de la piel de ésta zona con su ulterior ulceración cuando no son debidamente identificadas y tratadas (6).


Figura 4. Anatomía estándar del sistema safeno interno. Áreas sombreadas corresponden a venas perforantes (Kupinski y cols.)
















Si bien es cierto que puedan localizarse mediante métodos no invasivos, la flebografía continúa siendo el examen definitivo, especialmente en la recidiva varicosa que se sospecha causada por insuficiencia de perforantes.

2. ERRORES DE TÉCNICA MÁS COMUNES

La incisión a nivel de la ingle suele ser muy pequeña y mal ubicada. Una incisión correcta mide entre 5 a 7 cm, y está ubicada 2 cm sobre el pliegue inguinal y paralela a el, medial al pulso femoral.
La disección digital permite llegar con rapidez a la vena safena con un mínimo de disrupción de los vasos sanguíneos. La disección de las colaterales del cayado debe ser cuidadosa, teniendo siempre presente que en ésta zona las variaciones anatómicas son más bien la regla que la excepción, llegando hasta la vena femoral común antes de ligarla y seccionarla a ras de la unión safeno-femoral. Debe liberarse la cara medial de la vena femoral común, buscando una posible vena pudenda externa profunda que salga de ella en vez de la safena.
Si se detectó insuficiencia de la unión safenopoplítea, debe disecarse cuidadosamente el cayado de la safena externa por debajo de la aponeurosis hasta su desembocadura en la poplítea o femoral superficial, ligando todas sus colaterales. Dejar tributarias conectadas a un muñón largo insuficiente asegura una alta tasa de recurrencia varicosa.
Las perforantes insuficientes superior, media o inferior de la cara medial de la pierna pueden abordarse sobre la aponeurosis, en caso de ausencia de lipodermatoesclerosis, mediante incisiones longitudinales de 3 a 4 cm. Si el celular está fibroso y retraído, pueden profundizarse las incisiones para incidir la aponeurosis y llegar a ellas por vía subfascial. Dejar sin tratamiento perforantes insuficientes lleva inevitablemente a la recidiva.


B. TRATAMIENTO DE LAS VÁRICES RECURRENTES.

1. Recurrencia por falla de la desconexión safenofemoral.

Si en várices recurrentes se detecta reflujo en la unión safeno-femoral mediante el estudio no invasivo, debe explorarse ésta área durante la reoperación.
La incisión debe ser paralela a la anterior y superior en 2 cm. Se diseca hasta la vena femoral, liberando las caras lateral y medial de ésta y luego se despega la cara anterior, ligando los vasos que se encuentran. En la mayoría de los casos se encontrará un muñon safeno largo unido a 1 ó 2 colaterales insuficientes o bien, una pudenda externa profunda que nace de la femoral.

2. Recurrencia por falla en la desconexión safenofemoral.

Cuando hay reflujo en el hueco poplíteo, puede buscarse un muñón largo de safena externa mediante dúplex o flebografía.
Debe incidirse 2 a 3 cm sobre la incisión transversa anterior, profundizándose hasta bajo la aponeurosis poplítea. Una vez ubicado el muñón, deberá seguírselo hasta la poplítea o la femoral superficial según sea el caso. En ocasiones, se encontrará que una o más colaterales nacen directamente de la poplítea. Obviamente éstas deberán exponerse, ligarse y seccionarse.

3. Recurrencia por perforantes insuficientes.

Si el estudio no invasivo determina la presencia de perforantes insuficientes, debe efectuarse una flebografía para ubicarlas con la mayor precisión posible. En la operación, fuera de la exéresis de las várices por avulsión, se localizarán las perforantes insuficientes a través de pequeñas incisiones longitudinales de 3 a 4 cm, ya sea por encima o por debajo de la aponeurosis y se procederá a su ligadura y sección (5).
Si en la cirugía previa se ha preservado la safena, la recurrencia puede deberse a insuficiencia de la perforante del Canal de Hunter (en la mitad del muslo). Bradbury reportó un estudio de 148 extremidades reoperadas por recidiva varicosa, en las que encontró vena safena interna insuficiente en un 73 % de los casos asociada a una perforante de Hunter incompetente (7). En estos casos es preferible tratarlos con safenectomía total o parcial hasta la rodilla.
Últimamente Hauer (8) y Jugenheimer (9) han reportado una nueva técnica endoscópica para realizar la ligadura y sección de las venas perforantes a través de una pequeña incisión de 3 cm en la cara medial del tercio superior de la pierna. Esta técnica permite el tratamiento de éstas venas sin vulnerar la piel de la mitad distal de la extremidad, que suele tener alteraciones tróficas que la llevan a ulcerarse con facilidad.

4. Recurrencia por sistema venoso profundo insuficiente.

Antes del auge de la exploración vascular no invasiva, se otorgó poco interés a la insuficiencia valvular primaria del sistema venoso profundo, creyéndola muy rara. Los estudios se orientaron hacia la insuficiencia venosa secundaria o insuficiencia post-trombótica. Parecería ser que ésta entidad es bastante más frecuente de lo pensado, siendo el factor causal de muchas recidivas varicosas.
Almgren y Eriksson publicaron en 1989 un estudio sobre insuficiencia valvular profunda primaria en 308 pacientes varicosos. Un subgrupo de 140 extremidades reoperadas por recidiva varicosa presentó un 42.9 % de incompetencia de venas profundas como la femoral, femoral más poplítea y poplítea sola, exploradas con doppler y flebografía descendente (10).
A la luz de lo anterior, en todos aquéllos casos con insuficiencia del sistema venoso profundo y várices correspondería efectuar un acabado estudio no invasivo que incluyera presión venosa ambulatoria y en reposo, más flebografía ascendente y descendente. Si se demuestra que el reflujo femoral llega más allá de la poplítea, esos pacientes serían candidatos a cirugía de reparación valvular o al trasplante de un segmento valvulado de vena humeral hacia la poplítea o la femoral. Otras operaciones sobre el sistema venoso profundo se detallan en el capítulo de insuficiencia venosa profunda.

5. Avulsión de colaterales varicosas.

Todo tratamiento quirúrgico incluye la exéresis de las colaterales varicosas mediante pequeñas incisiones realizadas sobre los trayectos varicosos. Esto permite un buen resultado cosmético y también la desconexión de perforantes incompetentes no detectadas durante el estudio previo.

6. Esclerosis.

Frente a la recurrencia de pequeñas varicosidades en la pierna, puede acudirse a la escleroterapia con compresión, que en manos experimentadas ofrece excelentes resultados. En caso de presencia de colaterales recidivadas en el muslo, es preferible su exéresis con anestesia local, luego de evaluar sus conexiones mediante una varicografía. Aquí la escleroterapia tiene una alta tasa de recidivas (11).


BIBLIOGRAFIA

1.- Gruer R., Gordon, DS., Gunn, AA., et als. Audit of surgical audit. Lancet 1986; i: 23-5.
2.- Negus, D. Recurrent varicose veins: a national problem. Br. J. Sug. 1993; 80: 823-4.
3.- Haeger, K. Technique of high ligation of the long saphenous vein. An analysis of 54 reoperation cases. Acta Chir. Scand. 1961;122: 85-92.
4.- Kupinski , AM., Evans, S.M., Khan, AM., et als. Ultrasonic characterization of the saphenous vein. Cardiovas. Surg. 1993;1(5): 513-17.
5.- Royle, John P. Recurrent varicose veins. World J. Surg. 1986;10(6): 944-53.
6.- Dodd, H., Cockett, F.B. The Pathology and Surgery of the veins of the Lower Limb , 2 nd editions, Edinburgh . London . New York Churchill Livingstone, 1976, p.p 121-146.
7.- Bradbury, AW., Stonebridge, PA., Ruckley, CV., et als. Recurrent varicose veins: correlations
between preoperative clinical and Hand-held Doppler ultrasonographic examination, and
anatomical findings at surgery. Br. J. Surg. 1993;80: 849-51.
8.- Hauer, G. Operations technik der endoskopischen subfascialen Diszision der Perfornsvenen.
Chirur. 1987;58: 172.
9.- Jugenheimer, M., Junginger, TH. Endoscopic Sectioning of incompetent perforating veins in
Treatment of Primary Varicosis. World J. Surg 1992;16: 971-75.
10.- Almgren, B., Eriksson, I. Primary deep venous incompetence in limbs with varicose veins. Acta Chir. Scand. 1989:155: 455-60.
11.- Eklof, B. Modern treatment of varicose veins. Br. J. Surg. 1988; 75: 297-8.

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