viernes, 22 de junio de 2007

DIAGNÓSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y SUPERFICIAL DE LOS MIEMBROS INFERIORES

Reproducido con permiso del Dr. Alfonso Sánchez Hernández. Profesor Auxiliar de Cirugía Universidad Austral, Valdivia.

(Presentado en el Curso Métodos de Diagnóstico en Cirugía Vascular, del Departamento de Cirugía Vascular de la Sociedad Chilena de Cirugía, Abril de 1997)

Se prefiere utilizar el término de "trombosis venosa" al de tromboflebitis o flebotrombosis, ya que éstas últimas denominaciones corresponderían preferentemente a un punto de vista anatomopatológico.
Clínicamente distinguimos las trombosis venosas que afectan los sistemas venosos profundo y superficial de las extremidades inferiores.

DIAGNÓSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP):

De gran importancia resulta para el diagnóstico clínico de la TVP el la identificación de factores de riesgo mayores, como la edad sobre 40 años, obesidad, enfermedad neoplásica, cirugía reciente, historia de TVP o embolia pulmonar; la ausencia de estos factores de riesgo deberá hacer dudar su diagnóstico(1).
La sintomatología varía desde la ausencia de síntomas en pacientes con TVP subclínica demostrada por flebografía, hasta el dolor intenso y signos inflamatorios. Habitualmente el paciente consulta por dolor y edema, de la pantorrilla cuando la trombosis se extiende a la vena poplítea, y hasta la raíz del muslo si afecta el sector iliofemoral; se puede acompañar de ligera cianosis e impotencia funcional.
Puede presentarse como manifestación clínica única, acompañada de embolia pulmonar. Las TVP poco extensas localizadas en el plexo soleo o sector poplíteo, paradójicamente son más embolígenas que las que comprometen el sector iliofemoral.
La localización izquierda suele ser más frecuente que la derecha, debido a la compresión de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha. La compresión prolongada daría lugar a un engrosamiento de la vena en ese lugar con futuras trombosis (espolón de May); este engrosamiento de la vena ilíaca izquierda impide la progresión de los trombos, y por lo tanto las embolias pulmonares son mas frecuentes en la TVP derecha que en la izquierda (2).
En cuanto a los signos físicos, en general son inespecíficos. El aumento de la temperatura cutánea es variable y frecuentemente la piel esta fría: Lo mismo sucede con el color, a veces es pálido, otras rojizo o cianótico. El signo de Homans es inespecífico, pues hasta en personas normales suele haber dolor a la dorsiflexión del pie. El edema puede ser mínimo o intenso y tampoco es específico, pues hay muchos cuadros clínicos que pueden ocasionarlo. La red venosa superficial ingurgitada tiene un gran valor, pero es difícil de valorar cuando hay várices, piel gruesa, evidenciándose mejor a nivel a nivel inguinal en las TVP iliofemorales.
Al signo que mayor valor se le asigna es el balanceo de los gemelos y muchos autores creen que es absolutamente específico. Consiste en el empastamiento de los gemelos que, al ser percutidos con el paciente acostado, relajado y con las piernas en semiflexión, se desplazan en bloque, sin que dé la sensación da haces musculares que se mueven por separado. Esto acontece porque al estar obstruido el drenaje venosos de la extremidad hay acumulo de líquido en el músculo, el cual es comprimido en el compartimiento aponeurótico inextensible y balancea o péndula como masa única.
En ocasiones se puede palpar, con suavidad y cuidado, un cordón venoso turgente y doloroso en la vena afectada, a nivel del hueco poplíteo o del triángulo de Scarpa, y en las mujeres mediante un tacto vaginal es posible palpar la vena ilíaca, constituyendo otro signo específico de TVP.
En nuestra experiencia, los signos de mayor valor para el diagnóstico de la TVP son el BALANCEO DE LOS GEMELOS Y LA PALPACIÓN DEL CORDÓN VENOSO.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

FLEBOGRAFÍA:

La flebografía continúa siendo el método que ofrece mayor positividad en el diagnóstico de TVP, con una sensibilidad de 89% y una especificidad de 92%, permite detectar más del 90% de las TVP del sector iliaco, femoral y poplíteo. Con ella, se establece que de todas las TVP sospechadas clínicamente, sólo un 46-55% son reales. Por ser un método invasivo, usar un medio de contraste que puede producir reacciones alérgicas y hasta en un 2,3 % flebitis, se reserva para casos específicos ya seleccionados por los medios de estudio venoso no invasivos (3).
Los métodos que ofrecen los laboratorios de exploración funcional vascular en el diagnostico de la TVP son: exploración ultrasónica con Doppler continuo, distintas formas de pletismografia y el eco-doppler. Se menciona además la exploración con fibrinógeno marcado con I125 y la flebografía radioisotópica.

ULTRASONIDO DOPPLER CONTINUO:

Método no invasivo que se puede practicar en el lecho del paciente, con una positividad de un 87%, sensibilidad de 92% y especificidad de 81%, salvo en trombosis de pequeños vasos; permite examinar la circulación venosa de la vena femoral común, femoral superficial, poplítea y tibial posterior. No es posible estudiar la vena femoral profunda y el plexo soleo de la pantorrilla.
El estudio se caracteriza por la ausencia de flujo venoso espontáneo en el vaso estudiado, la presencia de flujo venoso continuo, sin carácter fásico con la respiración y que no se modifica con la compresión de masas musculares a próximal o distal del punto estudiado.
El inconveniente de ser un método funcional acústico y no anatómico, relega siempre la fiabilidad a la experiencia del explorador, quien ha de ser una persona con un alto entrenamiento en el método y perfecto conocimiento de las vías de suplencia. En la actualidad, el Doppler continuo debe ser el primer método exploratorio no invasivo a realizar; ante la ausencia o imposibilidad de completar el estudio con eco-doppler, será necesario practicar una flebografía de confirmación. Sin embargo, cuando la correlación clínica-doppler es positiva, se puede iniciar el tratamiento con Heparina (4).

PLETISMOGRAFIA:

Los estudios pletismográficos desarrollados como test objetivos de detección de TVP, se basan en el análisis de los cambios de volumen de la extremidad, estudiando la capacidad venosa y la respuesta de vaciado mediante el método de oclusión venosa.
La precisión diagnóstica es similar a la del Doppler, y pueden utilizarse diferentes tipos de pletismografia: de impedancia, de calibración mediante estiramiento (strain-gauge) y por desplazamiento de volumen. Con una sensibilidad de 89-97% y una especificidad de 76-97%, los errores diagnósticos se presentan fundamentalmente en las trombosis del territorio sural-poplíteo y cuando existe importante circulación colateral.
Puesto que el método requiere de una correcta postura de la extremidad con una perfecta relajación de la misma, se convierte en una técnica imposible de realizar en algunas intervenciones traumatológicas, y también limitada en pacientes laparotomizados en los que el dolor abdominal postoperatorio condiciona la disminución de drenaje venoso de los miembros. Otras limitaciones del método son los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, o aquellos que se encuentran en ventilación mecánica. Su utilidad actual, se centra en el seguimiento de los síndromes postrombóticos o en fines académicos (5).

ECO-DOPPLER:

En los últimos años, la introducción de las técnicas ultrasónicas más completas, los estudios basados en el análisis de la imagen y la asociación a la función Doppler (con emisión pulsada), han dado lugar a los aparatos "Dúplex" (eco-doppler) o "Triplex" (tomografía Doppler codificada en color), que se han empleado indistintamente en la patología arterial y venosa, siendo en ésta última donde se ha conseguido el más importante avance, relegando a un segundo plano de interés la técnica ultrasónica y pletismográfica.
El examen permite practicar cortes longitudinales y transversales de venas ilíacas, femorales y poplíteas, estudiando simultáneamente la funcionalidad de los diferentes segmentos venosos con el Doppler pulsado, con una sensibilidad de 95-100% y una especificidad de 96-99%.
Los criterios para hacer el diagnóstico de TVP son:

1) La presencia de material ecogénico fijo en la luz del vaso. 2) La disminución o ausencia de compresibilidad de la vena por el transductor. 3) Disminución o ausencia de flujo con el doppler. 4) El diámetro de la vena puede ser mayor que el de la vena contralateral no trombosada. 5) Con Eco-dúplex color se puede apreciar una masa incolora, móvil rodeada del flujo venoso coloreado, en el caso del trombo flotante, o ausencia de color cuando la trombosis ocupa todo el lumen venoso.
Los inconvenientes de esta técnica en el momento actual, se centran fundamentalmente en no poderse realizar en la cabecera del paciente y el elevado costo del examen (6).

FIBRINÓGENO MARCADO:

Mide la incorporación de fibrinógeno marcado con I125, a los trombos recién formados. Tiene una sensibilidad de 88% y una especificidad de 79%, descubre el 85-90% de los trombos demostrados por flebografía en las venas de la pantorrilla, poplíteas o distales al muslo; no sirve para detectar trombos en la pelvis. El examen se ha usado para exploración selectiva en pacientes de alto riesgo como son pacientes quirúrgicos o con procesos médicos subyacentes de importancia (7).

FLEBOGRAFÍA ISOTÓPICA:

La flebografia con radioisótopos consiste en obtener la visualización del isótopo durante su paso a través de las venas principales después de una inyección endovenosa en la parte distal de la extremidad. La sensibilidad es alrededor del 95%, la técnica carece de sensibilidad en los trombos no oclusivos y en los trombos aislados de las venas de la pantorrilla (8).

RESUMEN:

La estrategia actual en el diagnóstico de esta grave enfermedad, consiste en situar estos exámenes no invasivos en su respectivo lugar y determinar el momento en el que la flebografía debe ser indicada.
Ante cualquier sospecha de TVP, debe practicarse un eco-doppler, determinando la localización del trombo y sus características; de la misma manera será de utilidad para descartar cualquier otra causa, no trombótica, que haya hecho sospechar por la clínica la necesidad de una confirmación diagnóstica especializada.
La flebografia está indicada cuando el estudio con eco-doppler resulta inconsistente con una clínica sugerente de TVP, y cuando el limite superior del trombo no puede ser bien definido. Las terapéuticas más agresivas, como la terapia fibrinolítica, la interrupción venosa profiláctica o una trombectomía venosa, precisan también de un examen flebográfico.


DIAGNOSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL (TVS):

En la TVS las lesiones de la pared venosa y el enlentecimiento del flujo son los factores de la tríada de Virchow que en mayor grado contribuyen a su producción. La utilización en la medicina actual de catéteres, inyecciones, pruebas diagnósticas etc., ha contribuido al considerable aumento de las flebitis traumáticas o iatrogénicas. También las varicoflebitis, es decir, las trombosis producidas en el interior de una vena varicosa, son relativamente frecuentes.
El diagnóstico es básicamente clínico, y se caracteriza por la presencia de enrojecimiento, calor local y edema en el trayecto venoso, generalmente a lo largo de la safena interna, palpándose un cordón duro y doloroso. El enrojecimiento desaparece a los pocos días, ya sea por el tratamiento o en forma espontánea, quedando un cordón endurecido e hiperpigmentado a lo largo de la vena afectada
Una morfología especial es la denominada tromboflebitis migrans, con las mismas características que las anteriores pero con distintas localizaciones.
A pesar que las TVS, no suelen dar lugar a TVP en ocasiones, si el proceso se extiende a lo largo de la safena interna sobre la rodilla, creemos necesario el estudio no invasivo con eco-dúplex para determinar si la TVS llega al cayado de la safena, condición que indicaría la ligadura de éste para evitar la progresión de la trombosis en el sistema venoso profundo (2).

BIBLIOGRAFÍA:
1.- Wheeler, B. H. Diagnosis of deep vein thrombosis, review of clinical evaluation and impedance plethysmography. Am. J. Surg., 1985; 150 (4A): 7-13.
2.- Jiménez Cossio, J. A. Enfermedades de las venas y linfáticos. Tratado de Medicina Práctica, Medicine. 1982; 31: 2048-2056.
3.- Strandness, D. E., Jr., Ward, K., Krugmire, R., Jr. The present status of acute deep venous thrombosis. Surg. Gynecol. Obstet, 1977; 145: 433-45.
4.- Strandness, D. E., Jr., Sumner, D. S. Ultrasonic velocity detector in the diagnosis of thrombophlebitis. Arch. Surg., 1972; 104: 180-5.
5.- Hobson, R. B., et al: Diagnosis of acute deep venous thrombosis. Surg. Clin, of NA., 1990; 70: 145-57.
6.- Davidson, B. L., et al: Color doppler ultrasound to detect proximal leg vein thrombosis. Arch. Int. Med, 1992; 117: 735-8.
7.- Flanc, C., Kakkar, V. V., Clarke, M. B. The detection of venous thrombosis of de legs using I125-labelled fibrinogen. Br. J. Surg., 1968; 55: 742-9.
8.- Haimovici, H., Cirugía Vascular Principios y Técnicas. Salvat Editores, 1986; Barcelona-(España).

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